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Introduzione
Per la localizzazione anatomica,
la particolare vascolarizzazione e le caratteristiche
istologiche, il fegato
è uno degli organi più frequentemente coinvolti
nella fase metastatica di numerosi tumori,
prima fra tutti quelli del tratto gastrointestinale.
Le
metastasi epatiche sono di gran lunga le più frequenti
neoplasie del fegato, in un rapporto di
circa 20:1
con i tumori primitivi epatici, soprattutto in
pazienti senza epatopatia cronica come fattore
di rischio per il carcinoma epatocellulare (HCC)
1 2.
Nei pazienti cirrotici, o con
epatopatie croniche, prime fra tutte le infezioni
virali da HBV ed HCV, risulta essere invece l’HCC
la neoplasia maligna più frequente.
Le neoplasie maligne extraepatiche
mostrano inoltre una ridotta capacità metastatica
nel fegato cirrotico .
Pur potendo qualsiasi tumore
metastatizzare nel fegato, i tumori del
polmone, colon, pancreas, mammella e stomaco rappresentano
le neoplasie che più frequentemente causano metastasi
epatiche (Tab. I).
I carcinomi del
distretto testa-collo e, in genere, i sarcomi,
sono invece le neoplasie che più raramente metastatizzano
nel fegato.
La
diffusione metastatica nel fegato avviene quasi
sempre per via ematica, ma raramente alcuni tumori
possono metastatizzare anche per via peritoneale
(es.: carcinoma di tipo diffuso sec. Lauren dello
stomaco) e, almeno teoricamente, per via linfatica.
La
capacità metastatica nel fegato sembra inoltre
essere dipendente dall’istotipo considerato, essendo
molto elevata per gli adenocarcinomi, le neoplasie
ematologiche, i carcinomi con differenziazione
neuroendocrina e i melanomi, e invece molto più
blanda per i carcinomi spinocellulari e transizionali.
Per prima cosa, solo quando il corpo è
acido esso è vulnerabile ai germi:
In un ambiente sano e basico i germi non possono
avere un punto di appoggio.
Gli acidi sono l'espressione
di tutte le malattiee dei disturbi, come del malessere.
In poche parole, una buona
salute pretende un corpo in equilibrio acido-alcalino.
Scegliere una dieta ed uno stile di vita opportuni,
è la sola strada per assicurarlo.
Aspetto macroscopico
Le metastasi epatiche possono presentarsi come
noduli singoli o, molto più frequentemente, multipli,
a contorno irregolare.
A volte le aree centrali dei noduli metastatici
possono andare incontro a fenomeni di necrosi,
impartendo così al nodulo un caratteristico aspetto
“ombelicato”, particolarmente frequente
nelle mestastasi dei carcinomi del colon e in
generale nelle metastasi da adenocarcinoma.
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Aspetto
microscopico
Le metastasi di solito riproducono l’aspetto
istologico del tumore primitivo, cosicchè,
soprattutto se la lesione primaria è già
conosciuta, il patologo può nella maggior
parte dei casi confermare o escludere che
il tumore epatico esaminato rappresenti
una metastasi.
Qualora invece
il tumore primitivo non sia conosciuto,
lo spettro della diagnosi differenziale
risulta essere molto più ampio, e soprattutto
in passato il patologo non di rado poteva
rendere soltanto una diagnosi di istotipo
(es: adenocarcinoma mod.differenziato),
spesso senza poter indicare la sede primaria
del tumore ed escludere, in caso di adenocarcinoma,
un tumore primitivo del fegato (metastasi
da adenocarcinoma versus colangiocarcinoma).
Negli ultimi anni
però il continuo miglioramento delle tecniche
immunoistochimiche e di biologia molecolare
hanno reso possibile l’identificazione del
tumore primitivo in gran parte dei casi.
Spesso il patologo che osserva al microscopio
un tumore epatico sospetto di metastasi,
in assenza di tumore primitivo conosciuto,
si trova di fronte a 2 tipi di quesiti da
risolvere:
1) neoplasia metastatica versus neoplasia
primitiva epatica (colangiocarcinoma, carcinoma
epatocellulare, adenoma biliare, ecc.)
2) identificazione del tumore primitivo.
In molti casi le colorazioni istochimiche
di routine (ematossilina-eosina, PAS, ecc.)
risultano sufficienti per giungere ad una
corretta diagnosi.
In una percentuale non trascurabile di
casi però è necessario far ricorso a tecniche
immunoistochimiche e/o di biologia molecolare
per rispondere ad entrambi i quesiti. Molti
tumori epatici, primitivi o secondari, sono
infatti caratterizzabili immunofenotipicamente
utilizzando un panel di anticorpi 4 5 .
Nella diagnosi di
carcinoma epatocellulare risultano particolarmente
utili i seguenti anticorpi: Hep-Par
1, alfa-fetoproteina, CD10, CEA-policlonale.
| TabII |
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| CK7+/CK20+ |
CK7-/CK20- |
CK7+/CK20- |
CK7-/CK20+ |
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Colangiocarcinoma
non-periferico
Ca. pancreas
Ca. uroteliale
Ca. ovarico
mucinoso
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Ca. Epatocellulare
Ca. Renale
Ca. Prostata
Ca. Squamoso
Ca. neuroendocrino
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Colangiocarcinoma
Periferico
Ca. mammella
Ca. Polmone
no small cell
Ca. Ovarico
sierico
Ca. Endometrio
Mesotelioma
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Ca. colon
Ca. Merkel
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Il colangiocarcinoma esprime
citocheratina 7
(CK7) e, soprattutto nelle forme
periferiche, si caratterizza per la contemporanea
assenza di espressione di CK20.
Il pattern inverso (CK7-/CK20+)
è invece altamente caratteristico del carcinoma
del colon.
L’espressione coordinata
di CK7/CK20
è uno dei panel immunoistochimici più utilizzati
nella tipizzazione delle metastasi da adenocarcinoma
(Tab. II), e pur non essendo nessuna delle
possibili combinazioni assolutamente specifica
di un tipo tumorale, questa indagine immunoistochimica
permette in molti casi di giungere ad una
corretta diagnosi del tumore di origine.
Un’ulteriore categoria di anticorpi ancora
relativamente piccola che sta però rapidamente
espandendosi è rappresentata dagli anticorpi
verso proteine organo-specifiche o organo-associate,
come ad esempio la TTF-1 (thyroid transcription
factor-1) e l’antigene prostata specifico
(PSA) (Tab. III). Questi anticorpi permettono
l’identificazione del sito primario del
tumore metastatico con altissima specificità.
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